1、 什么是放射治疗? 简言之,即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法,放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一,75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗,因而是一种非常重要的治疗手段,同时也是运用很广的治疗方法。特点:对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大;缺点:放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时,对周围正常组织细胞也有破坏作用。2、放射治疗的分类及举例(1)就放疗使用的放射射线而言可分为3类:① 放射性同位素放出的α、β、γ线,例如I131治疗、Co60的γ刀治疗; ② 加速器产生的X线,目前X线治疗在临床中最为常用,也包括X刀治疗(学名为立体定向放射治疗,即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射,周围正常组织剂量很小,射线对病变起到类似手术刀的作用,故名X刀。γ刀命名是类似的,只不过射线是γ线);常规X线治疗最为常用,X刀或γ刀需要一定的适应症。③ 加速器产生的电子线、质子束、中子束,以及其他重粒子束等,其中表浅病变的治疗时电子线较为常用,其他射线束的使用目前相对少见。(2)就放射方式而言可分为2种:① 外照射(远距离照射):放射源位于体外一定距离,集中照射人体某一部位,目前常用;② 内照射(近距离照射):将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射,例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。(3)就放疗技术而言可分为: 常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等,后两种越来越普及,成为主流治疗技术。3、 哪些直肠癌患者需行放射治疗? (1)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗;(2)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗;(3)T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗;(4)直肠癌盆腔复发后的放疗:① 吻合口复发:术后吻合口复发,若无法手术、既往盆腔未行放疗,可考虑行放射治疗;② 其他部位复发:放射治疗可作为其中一种治疗手段,配合手术、化疗等。4、 哪些情况不宜放疗? 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗,具体情况最好跟放疗科医生商量确定。5、 直肠癌放疗与手术的时间安排(1)术前放疗与手术的时间间隔 放疗与手术的时间间隔需合理,对于术前放疗而言,放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态,过早手术可能会增加手术的并发症,但若时间拖得过久,放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前,国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。 推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估,6-8周行手术。(2)术后放疗与手术的时间间隔 有术后放疗指征的患者(病理诊断为II/III期者)建议在手术恢复后及早开始放疗,一般说来大便成形、规律后可开始治疗(术后4-8周左右);也可以接受化疗+放疗+化疗的形式,但是对于接受腹会阴联合切除术(永久性造瘘)的患者而言,早放疗(术后恢复后立即开始放疗)明显优于晚放疗(术后先接受全部化疗后再行放疗者)。6、 放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择,因此,肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有:(1)病史询问,包括家族史。(2)体格检查:包括直肠指检及全身查体。(3)肠镜及活检:建议全结肠镜检查,了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变,发现肿物可以行活检明确,其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。(4)结肠气钡双重造影:是诊断直肠癌的首选方法,可以观察病变的大小、位置、形态和类型,可以发现结肠的多发病变。(5)盆腔CT、MRI及超声内镜:CT可以了解病变的位置、大小、形态,与周围组织的关系,淋巴结转移的情况,同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移;与CT相比,直肠MRI 可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系,能提供更肯定的分期提示。此外,直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况,与直肠MRI作用相似。(6)腹部CT:了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。(7)胸片或CT:了解有无肺部转移。(8)实验室检查:包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。 目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段,暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。7、 放疗的具体流程 简言之,接受放疗的流程包括4步(1)定位(主要指CT定位): 确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。 体位确定的目的:体位确定指决定放疗时采取的姿势,其有利于计划设计及体位重复,减少不良反应,不同部位的放疗体位要求不一样; 固定(包括固定器及模具的固定)的目的:便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位,减少治疗时的摆位误差; 模拟机下扫描:包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描,目的:获取治疗相关部位图像信息,确定放疗区域和需要保护的区域。(2)靶区勾画: 在患者图像上(目前大多指定位CT图像)分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官,治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要,医生会在这个环节投入很大的精力,因此需要的时间较多。(3)计划设计及审核: 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制,使用计算机进行放疗计划的设计:从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等,并计算合成剂量分布图(类似地图中的海拔平面图)反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划,不合要求者继续修改完善,达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合,修改过程因治疗计划的复杂性而不同,有时1-2天即可完成满意的计划,有时则需要5-7天或更长的时间。(4)计划执行: 医生和物理师对治疗计划均满意后,就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证,确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。 总而言之,目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确,同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。流程如下:患者选择:1、确认有放疗指征2、患者同意放疗体位确定体位固定CT模拟 模拟机定位三维(3D) 常规放疗(2D)靶区确定计划设计(2D 3D)计划评估计划认可剂 量 验证校 位放射治疗疗中定期验证8、直肠癌的放疗有哪些技术,有何区别(1)包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。 常规放射治疗(2D):用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术(3D):使得高剂量区的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致,需要多个照射野。 调强适形放疗(3D):在满足适形放疗的基础上同时还满足:每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整,靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内,需要高剂量照射的区域得到足量放疗;需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗。(2)三种放疗技术的区别: 常规放疗的特点:技术要求简单,经济、方便、易行;而不足之处在于可能会造成靶区(肿瘤区)射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区(肿瘤区),能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言,调强治疗与适形治疗相比,前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高,操作复杂,花费高于常规技术。9、放疗的疗程 目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式,45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f,该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy(Gy,中文为戈瑞,为放疗的计量单位),单次剂量为1.8-2.0Gy,放疗分25次完成,周一至周五每日放疗1次,所以,自放疗日开始及结束,需治疗5周。 这是最常用的方式,根据病情不同,有时候需要不同的剂量和疗程长度;或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。10、同步化疗(1)直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起,叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。(2)目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-fu)及其衍生物,具体说来:5-fu或卡培他滨;另一常用药物为奥沙利铂,其价值也还在不断的探究中。11、靶向治疗(1)以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点,在发挥更强的抗肿瘤活性的同时,减少对正常组织的毒副作用。简单的说,主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。(2)目前,用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。(3)靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值,但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究,目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法,具体情况需要与放疗医生商量。12、放疗的不良反应有哪些,临床表现是怎样的,如何处理 放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内,放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应,同时也会出现化疗药物相关的不良反应(放射范围以外的组织或器官的反应)。无论是急性还是慢性反应,均应在患者可以接受的范围内。 因此,患者初步了解下述治疗反应后,有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗,最大程度减轻或避免放疗反应,使治疗顺利进行。 另外,下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种,随着治疗结束后的时间延长,反应会逐步减轻或消失,个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。(1)放射范围内的皮肤①急性反应:可出现皮肤瘙痒、色素加深,滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。 处理:瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合,或遵医嘱进行处理。②晚期反应:局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等(2)消化系统:放射性肠炎、直肠炎①急性反应:腹痛、腹泻、粘液分泌增多,血性分泌物等,若病变位置低,照射野距离肛门近,还可出现肛门坠胀不适。 处理:可在医师指导下止痛、止泻治疗,温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复,严重者暂停放化疗。②晚期反应: 腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等, 处理:慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等,严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。(3)骨髓系统: 出现骨髓抑制,包括白细胞、红细胞、血小板低下等,放疗期间仍需保证营养供给,维持体重稳定,若骨髓抑制,遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者,注意预防感染。(4)泌尿生殖系统:泌尿:排尿不适,疼痛、尿急、尿痛甚至血尿(非常少见)等,治疗期间建议多饮水,症状持续者泌尿外科咨询。生殖:绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能,有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。 建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查,症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。 (放疗科 肖琴 金晶)参考文献1、 肿瘤放射治疗学 第四版2、 肿瘤放射治疗学 第二版3、 直肠癌临床实践指南 2011年 第一版4、 临床肿瘤内科手册 第5版5、 肿瘤放射治疗手册6、 肿瘤放射治疗技术7、 Kim TW, Lee JH, Lee JH et al. Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy: 10-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):1025-1031.
痔疮与直肠癌都是发生在直肠末端的疾病,但是这两种疾病对人类健康损害程度却截然不同。不过,这两种疾病均多表现为大便带血,以致临床上常有直肠癌被误诊为痔,从而延误直肠癌病人有利治疗时机,导致不治的惨痛教训。据统计,竟然有约90%以上的直肠癌在初期都被误诊为痔疮。那么作为普通老百姓,我们该如何来区别直肠癌和痔疮呢?一、痔疮和直肠癌本是两种截然不同的疾病 痔疮与直肠癌,从发病原因和机理上,是两种截然不同的疾病,对人体的危害也大相径庭。 肛门是人体消化道的末端,痔疮是此区域常见的良性疾病之一,根据发生部位又可分为内痔和外痔两种。那么痔到底是什么东西呢?它是因为种种原因致使直肠下段和肛管的静脉充血、血液郁积,压力增高或因静脉壁薄弱,从而造成静脉的扩大和曲张,形成了静脉团,即称为“痔”。老百姓最常说得痔是外痔,因为可以直接在肛门周围通过肉眼看到或者可以自己触摸到。而内痔则发生在肛门以内,从体表看不到,只有大夫进行肛诊才可以检查到。大便带血是痔疮最常见的症状。大多数无症状痔疮不需要任何治疗,对人的身体健康也无多大影响。 直肠是肛门以内长约12-15cm的一段消化道,末端与肛门直接相连。别小看这12-15cm长的消化道,发生在此处的癌症是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃癌和食管癌。直肠癌早期发现,及时治疗完全可以治愈;但是如不及早诊治,可危及生命。绝大多数直肠癌病人在40岁以上,30岁以下者约占15%,男性较女性多见,中国人的直肠癌多发生在为中下段直肠。近年来,随着我国人民生活水平的提高,高蛋白、高脂肪食品的摄入增多,结直肠癌的发病率正在逐渐上升。便血、大便次数增多、大便变细是直肠癌的常见症状。二、为什么痔疮和直肠癌容易混淆 由于痔疮和直肠癌的发病部位相似,二者最常见的症状都为便血,因此当有些症状交叉或不典型时,临床诊断常相混。而且错误的诊断并非少见,尤其是两种疾病并存时,检查发现有痔疮后,就局限于痔疮的治疗,而没有进行全面检查,不能得出全面的正确诊断,有可能延误了直肠癌的诊断,错过了最佳治疗时机。三、直肠癌和痔疮该怎样鉴别呢1、便血 此症状为这两种疾病共有,尤其是内痔,在体表看不到痔本身,因此成为影响这两种疾病鉴别的主要原因。但是仔细观察这两种疾病的便血特点,只要大家细心,还是可以初步区别出来。 痔疮患者的大便有血,一般都是“被动”出血。这是因排便时大便擦伤痔(曲张的静脉团)患处,血液多数是随着大便排出后滴下来,因此与粪便不相混合,更没有粘液存在,所以一般是大便表面带血,便后手纸带血。便血的颜色多为鲜红色。 直肠癌的出血是“主动”出血,这是因为肿瘤本身表面破溃,不断地出血或渗血。此外,由于直肠癌位置常常高于内痔,因此当大便在直肠储存时,会与直肠癌出血混合,造成大便内混杂有血液。可见直肠癌的大便带血为陈旧性出血,因此血液颜色多见暗红或果酱色,时间长了甚至大便内的血液变成黑色。同时因直肠癌破坏直肠粘膜而产生粘液分泌,以及继发局部感染流脓,所以大便本身还会带有粘液和脓液,后者又被称为脓血便。2、发病年龄 在发病年龄中,两种疾病的特点也截然不同。痔疮可能发生在任何年龄的人身上,而直肠癌的患者多是中年人(>40岁)或老年人。3、伴随症状 正如上述,痔疮是曲张的静脉团,所以便血多表现为无痛性、间歇性,有时还会有肿块(静脉团)从肛门脱出。对于脱出的痔,手指按压后很软,和身体其它部位的静脉一样,可以被压扁,或者推回肛门内。如果内痔长期脱出,会出现疼痛和硬结感,这是因为曲张的静脉团内形成了血栓。 直肠癌作为实体肿瘤,位置固定,质地较硬,一般不会出现脱出肛门的情况。也正因为直肠癌在直肠局部固定生长,会导致直肠壁僵硬、受压,从而出现大便次数增多、肛门坠胀,里急后重、排便后不久又出现便意,但却无粪便排出或仅排出少量粪便;进一步生长还会导致直肠管腔狭窄、甚至部分堵塞直肠,从而导致大便困难、大便变细等,少数患者还会因直肠梗阻出现腹痛,腹胀等。而痔疮则极少会引起这些症状。 当直肠癌到了晚期之后,还会因肿瘤侵犯周围组织和器官,出现尿频、腹部疼痛,骨盆疼痛等;肿瘤长期消耗人体,则会出现贫血、体重下降、疲劳等情况。四、检查1、基本检查 直肠指检是区别两种疾病最基本、最简单、最有效的检查方法。这种检查方法就是医生将手指伸入肛门内,根据手指触及直肠四周粘膜进行检查,得出初步诊断。如果感到内部有凸起的小粒则可能为痔疮。而果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡,或者合并肠腔狭窄;检查后指套上沾有血液、浓液和粘液者,则要高度怀疑直肠癌。这种检查方法在临床中简便易行,一般说来,肛门指检能发现75%以上的直肠癌,是一种常用的筛查手段。但是受限于医生手指的长度,对于直肠上端的肿瘤难以探及。2、重要检查 对于直肠指检发现的直肠肿物,以及临床高度怀疑的直肠或结肠肿瘤患者,应该行结肠镜或检查。这种检查方法是将一根较细的纤维导光镜深入直肠和结肠,将肠道内部的情况清晰的传到显示器上,供医生用肉眼在“直视下”发现肿瘤,并初步诊断肿瘤性质。在行结肠镜的同时,还可以通过该结肠镜进行肿瘤的标本采样,即活检。简单的乙状结肠镜检查几乎能发现所有的直肠癌,因此被称为发现直肠癌的“火眼金睛”。3、确诊检查 将结肠镜或其它检查手段获得的肿瘤标本,通过必要的处理后,在显微镜下观察所获得组织和细胞的形状,最终获得病理确诊。 其实只要病人警惕,直肠癌的早期发现是完全可能的。而且在现有医疗条件下,直肠癌并不可怕,许多发生在结肠或直肠的恶性肿瘤,如果能够早期诊断、早期治疗,效果是非常令人满意的,但可怕的是不能早期发现,或者误诊为痔疮。因此,对于有便血的病人,无论有没有痔疮,一定要去医院请医生检查。对于以前已经发现有痔疮,而且长期伴有血便等症状的患者,更要定期去医院复查,一定要首先排除肠道的其他疾病,再按照痔疮治疗。在痔疮的治疗过程中,如症状长期无明显好转或反复出现便血,最好请医生行直肠指检以及结肠镜检查。区别痔疮与直肠癌即便在基层医疗机构也基本可以做到,临床上只需做一些简单的检查就能确诊,如肛门指检、乙状结肠镜、取活体组织送病理检查等,所花的费用也不高,千万别让小小痔疮耽误了对直肠癌等疾病的诊断和治疗。 (放疗科 王健仰 金晶)
确诊恶性肿瘤后,患者和家人一般都会经历怀疑、否定、崩溃、恢复、接受、配合治疗、重新树立信心等一系列的过程。有的会经历全过程,有的有其中的几个步骤。但是,一部分患者和家属接受诊断后,选择了“病急乱投医”
放疗,肿瘤治疗的三大主要方法之一,是运用高能射线杀死癌细胞的一种技术,可以由仪器设备从患者体外给予,也可以由放置于体内的放射性物质释放。射线损伤患者体内携带细胞基因信息的DNA,从而杀死癌细胞。70%以上的癌症病人在治疗过程中都需要进行放疗。单独使用放疗可以治愈肿瘤,放疗也可与手术、化疗等配合,作为综合治疗的一部分,提高癌症的治愈率。可见放疗在肿瘤病人治疗中的重要性。放疗作为治疗肿瘤的手段已经有100多年历史。目前最常用的医用直线加速器,于19世纪40年代末期投入临床。随着影像学技术的发展,放疗技术于近代得到飞速发展。上世纪70年代开始,放疗逐步进入三维、调强、图像引导的精确放疗时代。使得放射治疗不断提高治疗效果的同时降低了正常组织损伤。单纯放疗的疗效由多种因素决定。细胞的放射敏感性就是一个重要的因素。不同类型肿瘤的细胞,放射敏感性不同。高度敏感的肿瘤细胞不需要很高剂量就可以被杀死,例如淋巴瘤、精原细胞瘤等。而不敏感的肿瘤细胞则需要很高的剂量才可以被控制,例如,肾癌细胞、黑色素瘤等。另外,肿瘤的体积大小也非常重要。体积小的肿瘤,可以通过放疗得到很好的疗效。体积大的肿瘤则很难控制。所以,有些肿瘤可以用单纯放疗就可以治愈,而有些肿瘤则需要配合手术、化疗等综合手段,才能达到根治效果。放射治疗是由多个学科综合在一起的一门复杂学科。整个治疗需要一个完整的工作团队完成。这个团队包括:放射肿瘤学家(医生)、放射物理学家、放疗技师和护士。放射肿瘤学家是经过特殊训练的临床医生,可以根据肿瘤临床特点、结合患者个体情况,运用相应放射线和放疗技术,精准确定需要治疗的区域,来制定最合适的放射治疗方案。放射物理学家参与放射治疗计划的设计和质量保证,同时维护放疗设备的正常运行,他们是幕后的工作者。放疗技师负责放疗设备的操作,将医生和物理学家设计的放疗计划具体实施。放疗护士则帮助患者了解放疗的知识,并给予治疗期间的护理。可见放疗是不同于其他临床学科的。每个患者的放疗计划、放疗的设备、治疗时间的长短以及治疗期间的副反应都会因人而异。现代精确放疗中,医生会采用多种措施保证每次放疗体位良好的重复性。用记号笔在患者身上作标记,就是最常见的方法。许多人觉得这个标记影响美观,但是这个标记是每个患者在治疗中的治疗参考点,所以在治疗期间必须要保持标记的清晰可见,如果不清楚了,一定要请医生重新描记!由于放射治疗设备的特殊性,治疗会被安排在一个没有窗户的封闭的环境中进行,面对庞大的机器,很多患者会感到紧张。但其实放射线是肉眼看不到的,在接受放疗的时候,射线不会让人感到疼痛或者不适,治疗时间也只有几分钟而已。所以尽量放松,不必紧张。另外,体外放射治疗不会令患者带有辐射,在整个治疗过程中,不必担心自己会“照射”到别人。总而言之,放疗是治疗肿瘤的一种有效的手段,副作用相对局限。随着技术的飞速发展,目前的设备已经可以允许放疗医生提高肿瘤的剂量同时,控制放疗副反应发生的几率和程度。放疗过程中患者不必紧张,放松配合医生、技师和护士的同时,将治疗期间身体出现的变化及时与医生沟通,以顺利完成整个疗程。 (放疗科 李宁 金晶)
237.什么是放射治疗? 有调查表明,约有70%的肿瘤患者在其整个治疗过程中需要接受放射治疗。那么什么是放射治疗呢?可能很多人并不太了解,放射治疗是恶性肿瘤治疗的三大手段(手术/放疗/化疗)之一,简称
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